14.20.00 Communautair en Gemeenschappelijk douanevervoer

I. VERZOEKENDE AUTORITEIT

(naam en volledig adres)

II. AANGEZOCHTE AUTORITEIT

(naam en volledig adres)

III. VERZOEK OM CONTROLE bij wijze van steekproef om de onder C of D aangegeven reden

Gelieve te controleren:

 A. De authenticiteit van het stempel en de handtekening

1.  1. in het vak "Controle door het kantoor van bestemming" (vak I) van het hierbij gevoegde terugzendingsexemplaar nr. .....

    2. in het van F en/of G van het hierbijgevoegde terugzendingsexemplaar nr. ......

    3. in het vak "controle van het gebruik en/of bestemming" (vak J) van het hierbij gevoegde controle-exemplaar T5 nr. ........

    4. in het vak "Kantoor van vertrek" (vak C) van het hierbij gevoegde exemplaar 4 nr. ......

    5. in het vak "Controle door het kantoor van vertrek" (vak D) van het hierbij gevoegde exemplaar 4 nr. .......

    6. in het vak "Colli en omschrijving van de goederen" (vak 31) van het hierbij gevoegde exemplaar 4 nr. .........

    7. op factuur nr. ............. van .............. /op transportdocument nr. ........ .......... van ................ (bijgevoegd)

 B. De juistheid van de vermeldingen in

1.  1. het vak/de vakken ........................................... (1)

    2. op factuur nr. ............. van .............. /op transportdocument nr. ......... ......... van ................ (bijgevoegd)

 C. De authenticiteit en de juistheid van het hierbijgevoegde alternatieve bewijs

 D. De controle wordt aangevraagd omdat

1.  1. het stempel ontbreekt  2. de handtekening ontbreekt

    3. het stempel onleesbaar is  4. het vak is niet volledig ingevuld

    5. vermeldingen zijn geschrapt zonder te zijn goedgekeurd  6. in het document komen raderingen en/of

   en geviseerd overschrijvingen voor

    7. het stempel is mij niet bekend  8. de datum van gebruik of bestemming ontbreekt

    9. andere redenen (nader toe te lichten)

   Te ..............................................., op ..........................................

   (Handtekening) (Stempel)

(1) Het desbetreffende nummer invullen

IV. RESULTAAT VAN DE CONTROLE

 A. De stempel en de handtekening zijn authentiek.

 B. Het document is niet bij de bevoegde autoriteit aangeboden en

1.  1. het stempel lijkt vals of vervalst

    2. het stempel is abusievelijk aangebracht

    3. de handtekening is niet die van een ambtenaar van de bevoegde instantie

Terugzenden aan:

Tilbagesendes til : DOUANE NEDERLAND

Zurücksenden an :

1. Postbus 4500

Devolver a :

Please return to : 6401 JA HEERLEN

Renvoyer à :

Rinviare a : NEDERLAND

 C. De vermeldingen zijn juist

 D. De vermeldingen zijn niet juist. Ze dienen als volgt te worden gelezen:

 E. Opmerkingen:

1.  1. een leesbaar stempel is aangebracht  2. de handtekening is aangebracht

    3. het vak is volledig ingevuld  4. de geschrapte gegevens zijn goedgekeurd en geviseerd

    5. de raderingen en/of overschrijvingen zijn te wijten aan  6. het stempel is officiëel en kan worden aanvaard

    7. de datum is vermeld  8. het alternatieve bewijs is conform en kan worden aanvaard

    9. andere opmerkingen (nader toe te lichten)

   Te ..............................................., op ..........................................

   (Handtekening) (Stempel)