10.00.00 Binnenbrengen via zee
10 Bijlage 4. Lijst bemanningsleden
|
(Naam scheepvaartmaatschappij, agent, enzovoort) ------------------------------------------------------------------- (Name of shipping line, agent, et cetera) |
BEMANNINGSLIJST / CREW LIST |
|||||
|
Aankomst -------------- Arrival |
Vertrek --------------- Departure |
Blz. no. -------------- Page No. |
||||
|
1. Naam van het schip / Name of ship |
2. Haven van aankomst / vertrek ---------------------------------------- Port of arrival / departure |
3. Datum van aankomst / vertrek ---------------------------------------------- Date of arrival / departure |
||||
|
4. Nationaliteit van het schip / Nationality of ship |
5. Komende van / Port arrived from |
6. Aard en no. van het identiteitsdocument (zeemansboekje) ----------------------- Nature and No. of identity document (seaman's passport) |
||||
|
7. No.8. Familienaam, voornamen --------------------------------------- Family name, given names |
9. Rang of graad -------------------- Rank or rating |
10. Nationaliteit ------------------ Nationality |
11. Geboortedatum en -plaats ------------------------------------- Date and place of birth |
|||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
12. Datum en handtekening gezagvoerder, gevolmagtigd agent of scheepsofficier ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Date and signature by master, authorized agent or officer STAATSUITGEVERIJ - 'S-GRAVENHAGE |
||||||
Privé