10.00.00 Binnenbrengen via zee

Monsterformulier
Enrolment form

Volgnummer ....................... / ....................
Serialnumber

Naam van het schip ..............................................................
Name of ship

Roepnaam ...............................
Call sign

______________________________________________________________________________

Aanvang van de dienst aan boord

Commencement of service on board

Datum aanmonstering
Date signing on

...........................................

Handtekening schepeling
signature seaman

Haven aanmonstering
Post signing on

...........................................

Letter en nummer monsterboekje
Letter and number seamen’s book

...........................................

Naam
Name

...........................................

Eerste voornaam en verdere voorletter(s)
First christian or given name an initial(s)

...........................................

Paraaf kapitein
Initials captain

Geboortedatum
Date of birth

...........................................

Hoedanigheid
Capacity

...........................................

Officier □
Officer

Gezel □
Rating

Bevoegdheid □
Competency

Arbeidsovereenkomst □
Labour contract

Geldige medische verklaringen
Valid medical declarations

Lichamelijk □
Physical

Ogen □
Eyes

Oren □
Ears

______________________________________________________________________________

Beëindiging van de dienst aan boord

Termination of service on board

Datum afmonstering
Date signing off

...........................................

Paraaf kapitein
Initials captain

Haven afmonstering
Port signing off

...........................................

______________________________________________________________________________

Gebruik blokletters of een schrijfmachine
Use blockletters or typewriter

Ook te gebruiken bij commando overdracht
Also to be used by change of command

boordexemplaar / to be retained on board

3e ex. naar HSI na aanmonstering

2e ex. naar HSI na afmonstering

1e ex. blijft aan boord