30.06.00 Strategische goederen

Verzoek/Application/Demande

Nr./No.

d.d./of/du

Nr./No.

INTERNATIONAAL IMPORTCERTIFICAAT

INTERNATIONAL IMPORTCERTIFICATE

CERTIFICAT INTERNATIONAL D'IMPORTATION

Exporteur/Exporter/Exportateur

(WAPEN)

KONINKRIJK DER NEDERLANDEN

BELASTINGDIENST DOUANE GRONINGEN

CENTRALE DIENST VOOR IN- EN UITVOER

POSTBUS 3070

6401 DN HEERLEN

TEL. (088) 151 21 22

Importeur/Importer/Importateur code:

Afgegeven namens de Minister van Economische Zaken op grond van de In- en uitvoerwet en het krachtens deze wet vastgestelde Besluit afgifte verklaringen strategische goederen

Omschrijving van de goederen/Description of goods/Désignation de la marchandise

Hoeveelheid/

Quantity/Quantité

Waarde/

Value/Valeur

De importeur wordt verzocht goede nota te nemen van hetgeen hem is medegedeeld in de bij dit document toegezonden brief

Hiermede wordt verklaard, dat de importeur zich heeft verbonden de bovenvermelde goederen in Nederland in te voeren/binnen te brengen of, als zij hier niet worden ingevoerd/binnengebracht, er geen andere bestemming aan te geven dan na daartoe te zijn gemachtigd door de bevoegde Nederlandse instantie.

It is hereby certified that the importer has undertaken to import/bring into the Netherlands the abovementioned goods or, if they are not imported, not to divert to another destination except with the authorization of the competent Netherlands authority.

Il est certifié que l'importateur s'est engagé à importer/entrer aux Pays-Bas les marchandises précitees ou, si elles n'y sont pas importées, à ne leur donner une autre destination qu'après en avoir obtenu l'autorisation de l'autorité compétente néerlandaise.

Dit document is slechts geldig als het door de Belastingdienst/Douane/Groningen/Centrale dienst voor in- en uitvoer is gewaarmerkt.

Het verliest zijn geldigheid als het niet binnen zes maanden na de datum van afgifte ervan wordt overgelegd aan de bevoegde buitenlandse autoriteiten.

This document is valid only when duly authorized by the Belastingdienst/Douane/Groningen/Centrale dienst voor in- en uitvoer. It ceases to be valid unless presented to the competent foreign authorities within six months from its date of issue.

Le présent document est seulement valable s'il est dûment autorisé par le Belastingdienst/Douane/Groningen/Centrale dienst voor in- en uitvoer. Il perd sa validité s'il n'est pas remis aux autorités étrangèrse compétentes dans un délai de six mois à compter de sa délivrance.

Groningen,

Nummer BVO

Datum

Rijksdocument

Omschrijving van de goederen

Hoeveelheid*

Waarde **

Afdruk dienststempel

saldo  

saldo  

saldo  

saldo  

saldo  

saldo  

saldo  

saldo